메디칼타임즈=이인복 기자급성신장손상이 발생했을 경우 이를 원인으로 심각한 상황이 발생하지는 않지만 이후 후유증이 예상보다 훨씬 심각하다는 연구 결과가 나왔다.급성신장손상으로 입원했을 경우 어떤 원인이던 1년내 사망할 위험이 2.6배나 높아졌으며 마찬가지로 모든 이유로 병원에 재입원할 확률이 최대 6배나 높아진 것.급성신장손상으로 입원시 재입원율과 사망률이 크게 높아진다는 연구 결과가 나왔다.현지시각으로 27일 미국신장학회지(American Journal of Kidney Diseases)에는 급성신장손상이 재입원 및 사망에 미치는 영향에 대한 대규모 연구 결과가 게재됐다(/doi.org/10.1053/j.ajkd.2022.12.008).급성신장손상은 말 그대로 과거력이 없이 신장 기능이 급격하게 떨어지는 상태로 특정 약물의 오용이나 감염, 다른 질병으로의 악화 등이 원인이 된다.하지만 대부분이 하루 이틀 입원과 약물 치료만으로 호전되는 것이 사실. 하지만 이후 후유증이 빈번하다는 보고는 이어지고 있는 상태다.미국 국립보건원 아이본(Ivonne H. Schulman) 교수가 이끄는 연구진이 급성신장손상의 후유증에 대한 연구에 들어간 것도 이러한 이유 때문이다. 실제로 어떠한 후유증이 나타나며 일각에서 제기하는 우려 수준에 이르는지를 파악하기 위해서다.이에 따라 연구진은 최소 2년내에 급성신장손상으로 입원한 47만 1176명과 질환이 없는 47만 1176명 등 총 90만명의 환자를 대상으로 비교 연구에 들어갔다.그 결과 급성신장손상은 예상외로 심각한 후유증을 남기고 있었다.일단 급성신장손상으로 입원했을 경우 모든 원인에 있어 다시 병원에 입원할 위험이 평균 1.6배나 높아졌다.특히 다른 신장 질환으로 입원할 위험이 무려 6.2배나 높아졌고 심부전이 발생할 위험도 2.8배 상승했다.아울러 패혈증 위험도 2.6배 높아졌으며 폐렴과 심근경색 위험도 각각 1.4배씩 증가했다. 단지 신장뿐 아니라 다른 질환으로 입원할 위험이 크게 높아진다는 의미다.사망 위험 또한 크게 높아졌다. 실제로 급성신장손상으로 입원했을 경우 이후 90일 안에 사망할 위험이 무려 2.66배나 높아졌고 365일안에 사망 위험도 2.1배 상승했다.아이본 교수는 "급성신장손상을 단순 관리 질병으로 여기고 있다는 점에서 이번 연구는 이에 대한 신중한 접근이 필요하다는 것을 시사한다"며 "단순 입원만으로도 사망률과 재입원 위험이 크게 높아진다는 점에서 체계적 관리 체계가 필요하다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자당뇨병·심부전 치료제 SGLT-2 억제제(STLT-2i)의 허가사항에 '급성신장손상 및 신기능 장애' 이상반응이 추가된 바 있지만 최신 연구에서 실제 위험도가 낮다는 결과가 나왔다.DPP-4 억제제(DPP-4i)와의 비교에서 오히려 SGLT-2 억제제는 급성신장손상(acute kidney injury, AKI) 및 이로 인한 투석 위험이 더 낮았다.대만 재향군인종합병원 신장내과 무청(Mu-Chung) 등 연구진이 진행한 SGLT-2i와 DPP-4i의 AKI 발생률 연구 결과가 국제학술지 JAMA Network에 22일 게재됐다(doi: 10.1001/jamanetworkopen.204.0453).SGLT-2i는 만성 신장 질환에서는 보호 효과를 나타내는 반면 AKI에는 취약한 것으로 거론되고 있다.SGLT-2i는 증상성 저혈압이나 크레아티닌의 급격하고 일시적인 변화로 나타날 수 있는 혈관 내 혈량 저하를 유발할 수 있는데 외국의 시판후 조사에서 SGLT-2i를 투여한 환자에서 AKI가 보고됐으며, 일부는 입원과 투석을 필요로 했다.다파글리플로진 허가 사항. 급성 신장 손상에 대한 주의사항이 포함돼 있다.실제로 미국 FDA는 2016년 SGLT-2i 관련 AKI 발생 위험성을 경고, 다파글리플로진의 허가사항에 '급성신장손상 및 신기능 장애'을 추가한 바 있다. FDA에 따르면 SGLT-2i 투약자 중 101명의 AKI 환자가 발생했고, 다른 조사에서는 사망 사례 11건 중 8건이 급성 신부전과 관련돼 있었다.다만 SGLT-2i 계열 전체가 아닌 일부 성분에서만 해당 위험이 보고됐다는 점에서 약제 투약과 AKI 발생의 연관성에 대해선 여전히 논란의 여지가 있다.특히 혈당을 조절하고 T2D 환자의 심혈관계 및 당뇨병성 신장질환 진행을 예방할 수 있어 SGLT2i의 사용이 오히려 AKI의 위험 감소와 관련이 있다는 임상연구가 최근 증가하는 추세다.연구진은 실제 위험 증가 여부를 확인하기 위해 소급 코호트 분석에 착수했다.대만의 국민건강보험연구 데이터베이스에서 2016년 5월부터 2018년 12월 사이에 SGLT2i 또는 DPP4i를 투약한 제2형 당뇨병 환자 10만 4462명을 대상으로 성향 점수 일치 후 AKI 및 AKI로 인한 투석 발생률을 비교했다.약 2년 반의 추적관찰에서 856명(0.8%)이 AKI, 102명(0.1%)이 AKI로 인한 투석이 발생했다.분석 결과 SGLT2i 사용자는 DPP4i 사용자에 비해 AKI의 발생 위험이 34%, AKI로 인한 투석 위험이 44% 줄어들었다.AKI에 수반된 심장질환, 패혈증, 호흡부전, 쇼크 환자는 각각 80명(22.73%), 83명(23.58%), 23명(6.53%), 10명(2.84%)이었다.SGLT2i 사용자의 호흡부전 위험비(HR)는 0.42로 DPP4i 대비 66% 위험이 감소했고, 이어 쇼크의 HR은 0.48, 심장질환은 0.79, 패혈증은 0.77 등으로 위험이 저감됐다.연구진은 "이번 전국적인 인구 기반 연구는 SGLT2i 사용이 DPP4i보다 AKI 발생 위험의 34% 감소 및 AKI로 인한 투석 위험의 44% 감소를 보여준다"며 "이는 SGLT2i 사용자의 AKI에 의한 쇼크, 호흡부전 등의 병발질환의 위험이 낮다는 것을 나타내는 최초의 연구"라고 평가했다.이어 "SGLT2i는 사구체 내 압력의 감소 및 저산소 손상으로부터 신장 세포를 보호하고 염증을 감소시킨다"며 "이런 기전들이 SGLT2i로 치료된 환자에서의 AKI 감소와 진행성 신장진환 발생률 감소를 나타낸 것으로 보인다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이창진 기자국내 의료진이 급성신장질환 환자의 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 규명했다.신장내과 이정표 교수. 서울시 보라매병원(원장 정승용)은 7일 신장내과 이정표 교수팀이 급성신장질환 환자의 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 규명한 연구결과를 발표했다고 밝혔다.급성신장손상(CKD)이란 신장이 혈액에서 대사 노폐물을 걸러내는 능력이 짧은 시일 동안 급격히 감소한 상태를 말한다. 발생 시 부종이나 구토, 호흡곤란 등의 증상이 나타나며 체적 과부하, 전해질 장애, 심부전 등 다양한 합병증이 동반될 수 있어 신속한 치료가 매우 중요하다.급성신장손상이 중증으로 진행된 경우에는 투석을 통해서만 치료가 가능한데, 의학기술의 발전에도 불구하고 전체 사망률은 40% 이상인 것으로 보고되고 있어 급성신장질환자의 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 찾기 위한 연구가 활발히 진행되고 있다.연구팀은 2017년 7월부터 2019년 10월까지 국내 7개 의료기관에서 급성신장손상이 진단된 환자 136명의 임상 데이터를 바탕으로 연구를 진행했다.투석 치료 중 하나인 CRRT(지속적 신대체요법) 시작 당일(D0)과, 2일째(D2), 7일째(D7)에 수집한 혈액 샘플을 분석해 예후가 불량한 환자에게서 나타나는 임상적 특징을 연구했다.연구 결과, 전염증성 사이토카인인 종양괴사인자(TNF-α)를 구성하는 종양괴사인자 수용체1(TNFR1) 발현과 급성신장손상 예후 사이에서 유의미한 연관성이 발견됐다.환자의 생존률 추정을 위해 널리 이용되는 카플란-마이어(Kaplan-Meier) 생존 분석 결과, 혈중 TNFR1 농도가 높은 그룹은 낮은 그룹보다 사망 위험이 통계적으로 유의하게 상승했으며(p=0.002), CRRT 시작 후 7일째까지 혈중 TNFR1 농도가 가장 크게 상승한 그룹의 사망 위험 또한 다른 그룹보다 높은 것으로 나타났다(p=0.033).또한 TNFR1 수준이 환자의 임상 결과에 미치는 독립적인 영향을 조사하기 위해 시행한 다변량 cox 비례 분석 결과에서는 통계 분석을 위해 자연 로그값으로 변환된 TNFR1 수치가 1 표준편차만큼 증가할 때 사밍 위험은 1.54배씩 증가하는 것으로 확인됐다.제1저자인 서울의대 의학과 신동진 학생은 "급성신장손상이 발생한 환자의 생존 예후를 예측할 수 있는 바이오마커를 규명했다는 것에 의의가 있다"면서 "종양괴사인자 수용체 수치 상승은 진행성 신기능 손상과 사구체신염 발생과도 연관이 있는 것으로 알려져 있는데, 사망 위험이 높은 중증 급성신장손상 환자를 조기에 발견하고 치료하는 데 도움이 될 것으로 기대한다"고 설명했다.이번 연구결과는 국제학술지 '혈액 정화'(Blood Purification) 10월호에 게재됐다.

메디칼타임즈=이창진 기자 인공기능(AI)을 활용해 무릎 인공관절치환술 부작용인 신장손상 위험을 예측할 수 있는 프로그램이 개발됐다. 서울대병원은 16일 "정형외과 노두현 교수팀(이명철·한혁수 교수)이 무릎 인공관절수술 이후 급성신장손상 발생위험을 예측할 수 있는 인공지능 기반 웹 플랫폼을 개발했다"고 밝혔다. 왼쪽부터 서울대병원 정형외과 노두현 교수, 서울의대 고선호, 조창웅 학생. 연구팀은 서울대병원을 비롯한 분당서울대병원, 삼성서울병원에서 무릎 인공관절수술을 받은 환자 5757명의 데이터를 활용했다. 이는 무릎 인공관절수술에 따른 급성신장손상 위험을 다룬 최대 규모 연구이다. 연구팀이 개발한 예측모델은 무릎 인공관절수술을 앞두고 6개 변수(신체 등급, 성별, 마취 종류, RAAS 차단제, 트라넥사믹산, 크레아티닌)만 입력하면 신장손상 위험을 자동으로 계산한다. 또한 입력된 변수 각각이 급성신장손상에 미친 기여도와 함께 위험을 낮출 수 있는 임상 조치도 제안한다. 이른바 '인터랙티브(interactive) 프로그램'이다. 무릎 퇴행성관절염은 전 세계적으로 약 2억 5천만 명 이상이 앓고 있다. 60세 이상에서 무릎 관절염 발생이 급격히 증가하며, 무릎 인공관절수술 환자 또한 매년 늘고 있다. 연구는 인공지능 모델을 개발해 수술 전 정보만으로 급성신장손상을 정확히 예측했다는 점에서 의의가 크다. 실제로 검증단계에서 해당 모델의 예측능력(AUC)은 약 0.89로 우수한 성능을 보였다. 현재 이러한 모델을 개발한 것은 노 교수팀이 세계 최초이다. 노두현 교수는 "개발한 프로그램은 환자 개개인 특성을 고려한 맞춤형 평가를 진행해 부작용 감소를 유도할 수 있다"면서 "신장 기능이 떨어지는 환자는 인공관절수술을 주저하는 경우가 많은데, 사전에 위험도를 알 수 있다면 환자의 선택에 많은 도움이 될 것"고 강조했다. 해당 연구 공동 1저자로 참여한 서울의대 고선호·조창웅 학생은 "개발된 프로그램은 sefatka.net을 통해 언제 어디서나 접근할 수 있다. 어떤 위험요인이 환자에게 가장 크게 영향을 미쳤는지도 파악할 수 있다"고 말했다. 이번 연구는 의학적 우수성을 인정받아 '유럽무릎관절학회 학술지'(Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy) 최신호에 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 제2형 당뇨병약으로 다양한 혜택을 주목받고 있는 'SGLT-2 억제제'들에서 급성신장손상(acute kidney injury, AKI) 위험이 애초 우려했던 것보다 낮다는 최신 분석결과가 나왔다. 자디앙(엠파글리플로진)을 비롯한 포시가(다파글리플로진), 인보카나(카나글리플로진) 등이 속한 해당 계열약들은 최근들어 강력한 혈당강하에 더해 심혈관 및 신장보호효과에 강한 강점을 가지는 것으로 평가받고 있지만, 시장 진입 초반에 일부 환자에서 AKI 위험이 문제로 지적된 바 있다. 하지만 최신 대규모 메타분석을 진행한 결과, 이슈가 된 AKI 위험을 올리지 않았으며 오히려 신장 보호효과가 앞선다는 평가를 받은 것이다. 진행성 신장질환 위험을 가진 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 SGLT-2 억제제의 신장보호효과를 메타분석한 결과지는 국제학술지인 란셋 당뇨병 및 내분비학회지(Lancet Diabetes & Endocrinology) 9월5일자 온라인판에 게재됐다(DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30256-6). 여기서 계열약들의 랜드마크 임상자료인 자디앙 'EMPA-REG OUTCOME 연구', 포시가 'DECLARE-TIMI 58' 인보카나 'CANVAS 및 CREDENCE 연구'의 전체 데이터(총 3만8723명 대상)를 비교 분석한 결과 SGLT-2 억제제들은 투석 및 신장이식 또는 신질환으로 인한 사망 위험을 줄일 뿐 아니라 AKI를 보호하는 혜택이 있다는 결론을 내렸다. 특히 사구체여과율이 45㎖/min/1.73㎡ 미만으로 낮아진 환자에서 일차 복합평가변수였던 투석 및 신장이식, 신질환으로 인한 사망 위험을 약 30%까지 감소시켰다. 주저자인 호주 뉴사우스웨일즈의대 브랜든 뉴엔(Brendon L. Neuen) 교수팀은 "일부 계열약에서 AKI 위험과 관련한 경고 문구가 추가되면서 안전성 이슈가 일었었지만, 확인 결과 대규모 무작위대조군임상(RCT)에서 AKI 위험이 증가하는 데이터는 없었으며 오히려 상대적인 위험도를 25%까지 유의하게 줄이는 결과를 보였다"고 설명했다. 그러면서 "사구체여과율(eGFR)이 매우 낮은 환자의 경우 AKI 위험의 고위험군으로 분류되는데, 이러한 환자들이 대거 포함된 CREDENCE 연구에서도 보여졌듯 SGLT-2 억제제가 가지는 신장보호효과를 주목할 필요가 있다"고 덧붙였다. 연구를 살펴보면, 신장 아웃콤을 평가한 CREDENCE 연구와 더불어 나머지 3건의 무작위 대조군 (RCT) 임상에서도 이차 평가변수로 신장 개선도를 저울질했다. 그 결과, 전체 임상들에서 위약과 비교해 SGLT-2 억제제들은 투석 및 신장이식, 신질환으로 인한 사망 위험이 33%가 줄었다. 더불어 말기신질환의 위험은 35%, 신기능의 감소와 말기신질환 또는 신질환 사망 복합적으로 평가한 결과 42%까지 감소시킨 것이다. 이와 관련해 올해 6월 열린 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회에서는 "CREDENCE 임상 결과 등을 근거로 제2형 당뇨병과 당뇨병성 신장질환 환자 가운데 사구체여과율이 30 이상인 경우와 단백뇨가 300㎎/g인 환자에서는 만성신장질환 진행 위험이나 심혈관 사건을 줄이는 혜택을 기대할 수 있을 것"이라고 입장을 밝힌 바 있다. 한편 이번 메타분석 결과와 함께 편집자 논평도 실렸다. 캐나다 토론토의대 리차드 길버트(Richard Gilbert) 교수는 논평을 통해 "SGLT-2 억제제의 AKI 위험과 관련한 어떠한 임상적 근거도 명확히 밝혀진 것은 없다"고 강조했다. 이어 "최근 임상들을 보면 그동안 신기능이 떨어진 일부 환자에 해당 계열약의 사용 제한을 한데는 의문이 따른다"며 "종합적인 지표를 따져봤을때 신부전 고위험인 제2형 당뇨병 환자에서는 신장보호효과를 기대해 SGLT-2 억제제의 사용을 충분히 고려할 수 있을 것"이라고 의견을 밝혔다. 현재 SGLT-2 억제제 계열약들은 제2형 당뇨병과 만성신장질환 환자를 대상으로 다양한 임상을 진행 중인 상황이다. 아스트라제네카 포시가의 경우 사구체여과율이 25~75㎖/min/1.73㎡ 인 환자 4000명을 대상으로 한 'Dapa-CKD 연구'가 오는 2020년 11월 결과 발표를 기대하고 있다. 이어 베링거인겔하임과 릴리의 자디앙은 'EMPA-KIDNEY 연구'를 통해 사구체여과율이 20까지 떨어진 중등증~중증 만성신장질환 환자 5000명을 대상으로 개선효과를 평가 중이며, 결과는 2022년 6월 나올 것으로 전망된다.

메디칼타임즈=이지현 기자 급성신장손상(AKI)이 발생한 병원 밖 심정지 환자(OHCA)가 신장이 회복되면 생존율과 신경학적 예후가 유의하게 향상된다는 것을 국내 의료진이 밝혀냈다. 중앙대병원 오제혁 교수(응급의학과) 중앙대병원(병원장 이한준) 오제혁 교수팀(응급의학과)은 2016년 1월부터 2017년 12월까지 2년간 병원 밖에서의 심정지를 경험하고 국내 6개 대형병원(강남세브란스병원, 세브란스병원, 원주세브란스기독병원, 이대목동병원, 중앙대학교병원, 한일병원)에 내원한 성인 환자 275명을 대상으로 급성신장손상의 발생과 회복에 따른 환자의 생존 상태와 신경학적 예후에 미치는 영향을 조사했다. 그 결과를 연구논문 '병원 밖에서의 심정지 후 급성신장손상 회복이 환자의 생존율과 신경학적 예후에 미치는 영향(Recovery from acute kidney injury as a potent predictor of survival and good neurological outcome at discharge after out-of-hospital cardiac arrest)'을 통해 발표했다. 오 교수팀은 연구결과, 전체 심정지 환자 275명 중 175명(64%)이 '급성신장손상'이 발생했으며 급성신장손상 환자 175명 중 69명(39%)만 급성신장손상에서 회복했다. 급성신장손상이 회복된 환자는 65%(69명 중 45명)가 생존한데 반해, 급성신장손상이 회복되지 않은 환자는 16%(106명 중 17명)만이 생존한 것으로 나타났다. 특히 환자의 예후에 영향을 끼칠 수 있는 다양한 변수들을 통제하여 분석한 결과, 급성신장손상이 발생할 경우 신장손상이 없는 환자에 비해 사망위험률은 2.8배 높았지만, 급성신장손상이 회복될 경우 급성신장손상이 회복되지 않은 환자에 비해 생존퇴원율은 8배 높고, 퇴원 시 양호한 신경학적 예후는 37배나 높았다. 지금까지 급성신장손상의 발생이 중환자의 사망률을 증가시킨다는 사실은 여러 차례 보고된 바 있지만 급성신장손상의 회복이 환자의 생존율과 양호한 신경학적 예후를 향상시킨다는 것을 이번 연구를 통해 세계 최초로 확인된 것. 심장마비가 발생하면 심장 기능이 급격히 떨어지며 저산소성 뇌손상을 비롯해 호흡부전, 신부전, 간부전 등 주요 장기들이 동시에 나빠지는 '다발성 장기부전'이 초래되는데 '심정지 후 증후군'으로 인해 약 8.7%(2017년 국내 기준) 정도의 환자만이 생존하는 것으로 알려져 있다. 특히, 병원 밖에서 심장마비(OHCA; Out-of-Hospital Cardiac Arrest) 후 신부전과 같은 '급성신장손상(AKI; Acute Kidney Injury)'이 발생할 경우 환자의 사망률이 높아지고 신경학적 예후도 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 이에 대해 중앙대병원 오제혁 교수는 "이번 연구 결과는 병원 밖 심정지 후 급성 신장 손상이 발생하면 환자의 사망률이 높지만, 급성신장손상에서 회복될 경우 환자의 생존율과 신경학적 예후가 향상될 수 있음을 시사하는 것"이라며 "끝까지 환자를 포기하지 않고 적극적인 치료를 하는 것이 중요하다"고 강조했다. 한편, 이번 연구 결과는 한국연구재단의 과학기술분야 기초연구사업의 지원으로 수행되었으며, SCI 등재 국제학술지인 ‘중환자 치료(Critical Care)' 최신호에 게재됐다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신규 당뇨약인 SGLT2 억제제 계열약들에 중증 생식기 감염증 문제가 도마에 올랐다. 글로벌 허가당국에 이어 국내 식약처까지, 해당 계열약 전체에 '회음부 괴저'에 국한한 중증 생식기 감염 문제를 지적하고 나섰다. 관건은, 회음부 괴저가 투약 환자에 드물게 발생하는 감염질환이었음에도 여타 다른 계열 혈당강하제에 비해 발생 건수가 많았다는 대목이다. 관련 업계에 따르면, 최근 주요 허가당국들은 최근까지 수집된 유해 사례 보고서를 토대로 SGLT-2 계열 당뇨약에 회음부 괴저 발생 위험을 두고 안전성 경고 조치를 취했다. 일명 회음부 괴저(Fournier's gangrene)로 거론되는 회음부 괴사성 근막염은, 드물게 발생하지만 피부 조직에 치명적인 세균감염 질환으로 알려진 상황. 2013년 3월부터 2018년 5월까지 제약사 및 의료진에 자발적으로 보고된 증례에 따르면, SGLT-2 억제제 계열약들의 회음부 괴저 사례는 총 12건이 접수됐다. 지난달 초 FDA가 총 27개 의약품에 안전성 정보를 새롭게 업데이트하면서 불거진 회음부 괴저 이상반응은, 한달이 채 안 된 시점에서 FDA 및 국내 식약처가 이를 수용하면서 관련 5개 성분(5개사, 28품목)에 안전성 서한을 배포한 것이다. 안전성 경고가 내려진 품목은 ▲카나글리플로진(제품명 인보카나)을 비롯한 ▲다파글리플로진(제품명 포시가) ▲엠파글리플로진(제품명 자디앙) ▲이프라글리플로진(슈글렛) ▲에르투글리플로진(제품명 스테글라트로)이 포함됐다. 여기엔 단일제 외에도 DPP-4 억제제 및 메트포르민 복합제 등도 해당됐으며, 지난달 국내 시판허가를 받은 MSD제약의 SGLT2 억제제 후발 품목인 스테글라트로도 안전성 경고 대상에 이름을 올렸다. 한 제약사 관계자는 "FDA 및 식약처가 배포한 SGLT2 억제제의 회음부 괴저 발생 위험에 대한 안전성 서한을 인지하고 있다"고 답했다. 이어 "FDA에서 발표한 회음부 괴저 사례는 동기간 자발적으로 보고된 사례로 전체 SGLT2 억제제 사용례 가운데 총 12건으로 매우 드물지만, 심각한 결과를 초래할 수 있어 해당 안전성 정보에 대한 경각심 환기 차원에서 발표한 것으로 생각하고 있다"고 밝혔다. SGLT2 억제제 12례, 기타 혈당강하제 30여년간 6례…남녀 발생 비율에 차이 당뇨병 자체에서도 회음부 괴저 발생이 문제로 지적되는 상황에서, 다른 경구 혈당강하제보다 SGLT2 억제제에서 회음부 괴저의 발생 사례가 많았다는게 관전 포인트다. 이번 조사기간에 포함된 SGLT2 억제제에 회음부 괴저 증례 보고는 총 12건이었다. 반면 다른 혈당강하제의 경우, 1984년부터 2018년까지 FDA 의약품 위해안전성조사체계에 접수된 회음부 괴저 증례는 총 6례로 모두가 남성에서 나타났던 것. 결과적으로 SGLT2 억제제 계열약에서는 발생 건 수가 많은데 더해, 남녀 성비에 있어서도 여성 5건이 포함됐다는 차이점을 보였다. 보고서에 따르면, 문제가 된 12명 환자에서는 대부분 관련 증상이 나타나고 투약을 중단한 것으로 알려졌다. 또 이들 모두에선 입원 및 외과적 제거술이 필요했으며 4명은 당뇨병성 케톤산증 및 급성신장손상, 패혈성 쇼크 등의 합병증이 진행했다. 투약 환자에서 회음부 괴저 증상이 나타나기까지 걸린 시간은 SGLT2 억제제 투약을 시작한지 평균 9.2개월로 조사됐다. 다만 환자마다 증상이 발생한 시기는 투약 후 7일부터 25개월까지로 차이는 컸다. 한편 식약처는 "국내 SGLT-2 허가사항에는 생식기 감염 등 정보가 있지만, 다만 위험 환기 차원에서 권고하기 위함"이라고 설명했다. 이어 "SGLT-2 저해제 계열의 항당뇨제들을 복용 중인 환자들의 경우 압통, 발적, 고열, 생식기 또는 생식기에서 직장에 이르는 부위에 부종 등이 나타나면 의료진에 상담을 구할 것"을 당부했다. 현재 FDA는 투약 중인 환자에서는 모니터링을 통해 의심 증상이 나타나면 투약을 중단하고 광범위 항생제를 즉각 투여하는 한편, 필요에 따라 외과적 괴사조직제거술이 필요하다고 덧붙였다.

메디칼타임즈=손의식 기자신장질환의 치료와 관리를 위해 약물치료와 함께 기저질환과 영양 등 다양한 측면에서 접근해야 한다는 주장이 높다. 특히 신장질환 환자의 연령 및 상태에 따라 개별적으로 치료하는 것이 중요하다는 것. 지난달 29일 국내 신장내과 전문의들이 모여 이에 대한 심도있는 토론을 벌였다. 이날 신장질환 학술토론회에는 고려대학교 차대룡 교수를 비롯해 전북대학교 김원 교수, 연세대학교 유태현 교수, 가톨릭대학교 신석준 교수, 보라매병원 이정표 교수 등 신장질환 분야의 국내 석학들이 대거 참여해 치료와 관리를 위한 지견을 공유했다. 이날 처음 꺼내든 키워드는 혈압. 특히 최근 130/80mmHg 이하로 개정된 미국 고혈압 가이드라인에 대한 의견이 오갔다. 차대룡 교수는 "고혈압 새 가이드라인 때문에 논란이 많이 되고 있고 이번에 새로 나온 미국 가이드라인 인정하시는 분은 거의 없으리라고 본다"며 "고혈압 경계선(Borderline HTN) 개념도 없애버렸다"고 운을 띄웠다. 차 교수는 "SPRINT 임상이 결정적 역할을 했는데 SPRINT의 문제점은 당뇨환자가 일단 없다라는 것"이라며 "그리고 SPRINT 임상에서 측정한 혈압의 정확도에 대한 논란이 계속 있어서 신장내과에서는 반대하는 것 같다"고 말했다. 새로 나온 유럽 가이드라인과 미국당뇨병학회 가이드라인에서는 기존 수치를 계속 그대로 따라간다는 점도 분명히 했다. 고려대학교 차대룡 교수 차대룡 교수는 "(유럽 가이드라인과 미국당뇨병학회 가이드라인은) 고혈압 경계선(Borderline HTN) 개념이 그대로 있고 Pre HTN도 그렇다"며 "치료의 목적도 미국심장학회 가이드라인에서는 나이 상관 없이 130/80mmHg 이하로 한다고 돼 있는데, 미국당뇨병학회 반박에 따르면 SPRINT에는 당뇨 환자가 없었기 때문에 이 가이드라인에는 적용할 수 없다는 것"이라고 강조했다. 이에 대해 유태현 교수 역시 신장내과 측면에서 혈압을 엄격하게 조절하는 것에 대한 우려를 제기했다. 유태현 교수는 "SPRINT 결과를 놓고 볼 때 신장 내과 측면에서 안 좋은 것은 급성신장손상이나 eGFR 감소가 인텐시브 그룹에서 더 많았기 때문에 신장병적인 측면에서는 그런 리스크를 조금 감안해야 한다는 것"이라며 "따라서 신장내과 의사 입장에서 그렇게 엄격하게 (혈압을)컨트롤하면 신장 결과가 안 좋을 수 있다고 본다"고 밝혔다. 이정표 교수는 SPRINT 임상과 관련해 실제 혈압과 연구에서의 혈압 측정에서 차이가 난다는 점을 강조했다. 이정표 교수는 "SPRINT 임상을 받아들이기 어려운 이유는 실제 병원에서 측정한 혈압과 연구에서 진행했던 혈압 측정 방법의 차이가 굉장히 많기 때문에 실제 임상에서 적용할 수 있을 것인가에 대한 걱정들이 많다는 점"이라며 "그 차이를 어떻게 줄일 것인가가 되게 중요한 이슈 중 하나라고 생각한다"고 말했다. 이 교수는 "개인적으로는 근래에는 24시간 혈압 모니터링하고 집에서 혈압을 측정하는 것을 환자들에게 많이 강조하면서 실제 두 혈압의 차이 또 24시간 혈압 간의 차이를 보려고 많이 하는 편"이라며 "그런 것들이 어떤 차이를 내는 지를 주시하면서 지켜보는 것이 중요하지 않겠나"라는 의견을 내놨다. 이어 그는 "절대적인 혈압 값도 중요하지만 요즘은 그 환자의 혈압 변동이 어떠냐에 관심이 많이 있는 경우가 많은데 아직 이쪽에서는 연구가 많이 되지는 않은 것 같다"며 "순환기내과나 신경과 쪽에서 혈압 변동에 관한 연구를 하고 있어서 우리도 그 쪽으로 관심을 가질 필요가 있다"고 말했다. 당화혈색소도 신장질환자에게 중요한 관리 요소 중 하나. 이날 토론자들은 당화혈색소 수치에 대한 각자의 의견을 개진했다. 차대룡 교수는 "교과서적으로는 7%라고 돼 있는데 개인적으로는 루즈하게 하는 게 어떨까 싶다"며 "예를 들어 투석 환자 중에 80세 근처에 되시는 분들이 많은데 7%까지 낮추기 위해 입원해서 인슐린 맞는 건 아니다 싶다"고 말했다. 이어 "그렇지만 너무 방치하지는 않는데 예를 들어서 이제 기저질환이 너무 많은 분들은 8%까지도 올려도 별 문제 없지 않을까 싶은 게 개인적 생각"이라고 덧붙였다. 이에 대해 이정표 교수는 "CRC for ESRD 연구팀 자료를 바탕으로 나이든 환자에서 혈당조절을 어느 정도까지 하느냐 분석을 했었는데 한국 자료로는 8%까지 정도로 하는 것이 크게 나쁘지 않다라는 결과였다"라며 "더 올리거나 낮추는 것은 별로 좋지는 않은 것으로 나왔다"고 설명했다. 이어 "물론 환자가 젊으면 더 낮추려고 노력해야겠지만 여러 만성질환이 있고 나이 많은 환자들에게는 굳이 낮추려다 다른 이벤트들을 만드는 것보다는 8% 정도를 마음 속에 두고 조절을 해 가는 게 어떤가 생각한다"고 강조했다. 이어 당뇨병을 동반한 신장환자의 관리에 대한 토론이 이어졌다. 차대룡 교수는 "메트포민에 대해 요즘 많은 논란이 있는데 개인적으로 생각할 때 아직도 CCr 40-50mL/min, 우리가 30에서 45, 3b 그룹에서는 좀 풀어줘야 하는 게 아닌가 생각한다"며 "최근 메타 분석에 나온 것을 보면 3b까지는 안전한데 너무 엄격하다는 내용들이 있고, 메트포민을 쓴다고 다 젖산산증(lactic acidosis)이 오는 것은 아닌 것 같다"고 주장했다. 메트포민에 있어 사구체여과율(GFR)을 어떻게 고려할까에 대한 의견도 오갔다. 차대룡 교수와 신석준 교수는 메트포민의 효과에 비해 GFR에서 타겟을 너무 높게 잡은 측면이 있다는 지견을 제시했다. 이에 대해 이정표 교수 역시 "메트포민으로 당뇨병 치료가 잘 되고 있는 환자에게서 신장 기능이라는 지표만으로 약을 끊었다가 당 조절도 흔들리고 고혈당증(hyperglycemia)에 빠지는 경우가 많다"며 "우리 병원 자료로 분석 했을 때 3b 정도 환자들에게서는 좋은 결과들 냈던 것 같다"고 말했다. 유태현 교수는 투석환자에게 처방하는 것도 문제가 되지 않는다고 밝혔다. 유태현 교수는 "CKD 4기 환자에게도 약을 쓰고 있다. 더 문제는 인슐린 감수성(insulin sensitizing effect)을 가지고 있는 약제들이다"며 "내분비내과에서 GFR이 떨어졌다고 메트포민을 안 쓰고 피파감마 작용제(PPAR-gamma agonist) 같은 걸 써서 부종이나 체중 증가 등의 문제가 있는 경우들을 많이 본다"고 설명했다. 이어 "자주 팔로업을 하지 않고 전해질(electrolyte) 등을 잘 보지 않는다면 문제가 될 수 있지만 팔로업을 하고 있는 환자라면 어차피 우리가 검사를 잘 보니까 쓰는 것도 크게 문제가 없을 것이라 생각한다. 스테이지 5단계 투석 환자라도 크게 쓰는 게 문제 있다고 생각하지는 않는다"고 강조했다. 전북대학교 김원 교수 김원 교수는 eGFR의 변동이 큰 환자에서는 조심스럽게 접근해야 한다고 밝혔다. 김원 교수는 "메트포민을 쓰고는 싶은데 eGFR 변동폭이 큰 환자들의 경우 30~40mL/min/1.73m2에서 약을 썼다가 갑자기 어느 순간 eGFR이 20mL/min/1.73m2이하로 쭉 떨어지는 등 예측하기가 쉽지 않다"고 말했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 포시가와 자디앙의 본격 승부가 갈릴 전망이다. SGLT-2 계열 당뇨병약들의 승부를 가릴 카드로 '심혈관 혜택'이 꼽혔기 때문이다. 자디앙의 심혈관 카드에 손을 들어준 쪽은 미국식품의약국(FDA)이었다. 최근 FDA는 자디앙(성분명 엠파글리플로진)의 심혈관 혜택을 수용하는 입장을 공고히 했다. 올해 미국당뇨병학회(ADA)와 유럽당뇨병학회(EASD)에서 심혈관 혜택을 검증받은 자디앙의 EMPA-REG OUTCOME 데이터를 인정하는 입장을 밝힌 것이다. 자디앙을 표준치료제에 추가해 사용했을 때, 심장마비와 뇌졸중의 위험을 가진 제2형 당뇨병 환자에서 사망 위험을 32%, 심부전으로 인한 입원율이 35% 감소해 관련 내용이 제품 라벨에 업데이트될 예정이다. 베링거인겔하임은 "앞으로 자디앙의 라벨에 추가된 심혈관 데이터를, 의료진과 의료관계자들에 전달하는데 노력하고 있다"면서 "SGLT-2 억제제 계열 당뇨병약 시장에서 지속적인 성장세를 기대할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 미국 월스트릿트 주식분석관계자는 자디앙의 매출이 오는 2025년 40억 달러에 달할 것으로 전망했다. "당뇨병 환자에서 심혈관 위험 70% 높기 때문"… 선점효과 '포시가', 심혈관 카드 '자디앙'이냐 이러한 분위기가 부각되는 것은 당뇨병약의 제품 경쟁력에 '강력한 심혈관질환 예방효과'가 주요 트렌드로 꼽히기 때문. 미국질병관리예방본부(CDC)는 당뇨병 환자에서 심혈관 문제로 인한 사망 위험은 비당뇨병 환자보다 70%가 높다고 발표했다. 자디앙은 하루 한 번 복용하는 제2형 당뇨병약으로 2014년 첫 승인이 이뤄졌는데, 허가 당시엔 심혈관 위험을 증가시키지 않는다는 '안전성' 확인에만 그쳤다. EMPA-REG OUTCOME으로 심혈관 혜택 데이터가 만들어진 올해 3분기 글로벌 매출액은 4800만 달러로 집계됐다. 한편 국내에 첫 진입한 포시가(성분명 다파글리플로진)의 선점효과가 여전히 유효한 상황이다. 건강보험심사평가원의 EDI 청구실적에 따르면, 2014년 9월 급여를 받은 아스트라제네카의 포시가는 올해 상반기에만 75억 2500만원의 청구액을 기록해, 작년 72억 6500만원의 청구액을 넘어섰다. 그런데 앞으로의 상황은 자디앙에 유리하다. FDA가 SGLT2 억제제계열 제2형 당뇨병약에 급성신장손상(AKI) 발생 위험성을 경고한 가운데, 자디앙만이 경고 대상목록에서 이름을 뺀 것. 지난 6월 얀센의 카나글리플로진(제품명 인보카나)과 다파글리플로진에 안전성 서한을 배포했다. FDA가 발표한 성명서에서, 카나플로진과 다파글리플로진을 투약받은 환자는 작년 10월까지 급성신장손상이 확인된 사례만 101건에 달했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 신기능 안전성에 의심을 받던 포시가(성분명 다파글리플로진)가 의혹을 해결할 수 있을까? 한국아스트라제네카는 "SGLT2 억제제계열 제2형 당뇨병약인 포시가가 4년간의 사구체변화율 관찰을 통한 신기능 안전성 프로파일을 확인했다"고 전했다. 사후분석 결과를 근거로, 환자의 신기능 개선에 혜택이 있다는 분석이었다. 다파글리플로진10mg이 RAS 억제제계열 고혈압약을 복용 중인 동반질환 환자에서 단백뇨의 배출을 줄였고, 만성 신부전증 3기에 해당하는 환자에선 소변알부민/크레아티닌 비율(UACR)을 감소시켰다는 결과였다. 또 당뇨병 국제학술지인 Diabetologia 6월 15일자에 게재된 연구 결과를 언급하며, 위약군에 비해 정상 알부민뇨증 상태로 호전된 환자가 더 많았다는 점과 우려됐던 중증 신장 이상반응은 증가하지 않았다고 전했다. 하지만 신장 안전성 이슈를 제기한 미국식품의약국(FDA)의 입장에는 아직 변화가 없다. 지난 6월 14일, FDA는 SGLT2 억제제 당뇨병약인 인보카나(성분명 카나글리플로진)를 비롯한 포시가에 급성신장손상(AKI) 발생 위험성에 안전성 서한을 배포한 것이다. FDA는 당시 성명서를 통해 "다파글리플로진과 카나글리플로진을 투약하기 전, 투약 중인 환자에서는 주기적으로 신기능을 평가해야 한다"면서 "급성신장손상이 발생한 환자에서는 즉각 투약을 중단하고 신장애를 우선 치료해야 할 것"이라고 밝혔다. 한편 'EMPA-REG OUTCOME' 임상으로 신장질환에서 혜택을 입증한 베링거인겔하임과 릴리의 SGLT-2 억제제 자디앙(성분명 엠파글리플로진)만이 대상 목록에서 이름을 뺀 상황이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 베링거인겔하임과 릴리의 SGLT-2 억제제 자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 급성신장손상 이슈에서 또 한번 입지를 지켜냈다. 최근 SGLT2 억제제계열 제2형 당뇨병약에 급성신장손상(AKI) 발생 주의보가 내려진 가운데, 자디앙은 경고 대상목록에서 이름을 뺐다. 이는 처음으로 신장질환에서 혜택을 입증한 하위분석 연구 'EMPA-REG OUTCOME' 결과가 유효했다는 평이다. 최근 성료한 미국당뇨병학회(ADA) 연례학술대회에서 공개된 해당 결과에 따르면, 심혈관질환 위험성이 높은 제2형 당뇨병 환자에서 오히려 신장질환의 악화 위험도를 줄인다는 결과를 발표한 것이다. 미국식품의약국(FDA)은 지난 14일(현지시간) SGLT2 억제제 치료제인 얀센의 카나글리플로진(제품명 인보카나)과 아스트라제네카의 다파글리플로진(제품명 포시가)에 급성신장손상 발생 위험성을 경고하며, 라벨 변경에 대한 안전성 서한을 배포했다. FDA가 발표한 성명서에 따르면, 카나플로진과 다파글리플로진을 투약받은 환자에서 작년 10월까지 급성신장손상이 확인된 사례만 101건에 달했다. 특히 해당 환자들의 절반 가량에선 이들 약물을 투약받은지 1개월 이내 급성신장손상을 경험한 것으로 나타났다. 또 65세 미만도 일부 포함됐다. 이러한 부작용은 대부분 약물치료를 중단하자 개선됐다. FDA는 "일부 환자에선 탈수, 저혈압 증상을 비롯해 입원과 투석이 필요한 경우도 있었다"며 "아직 보고되지 않은 환자 증례도 더 있을 것"이라고 밝혔다. "골절 및 당뇨병성 케톤산증 경고도 남아" FDA의 안전성 서한에 담긴 내용을 살펴보면, 카나글리플로진과 다파글리플로진을 처방할 때에는 급성신손장 위험을 잘 따져봐야 한다는 게 골자다. 환자의 체내 혈량이 감소했거나, 만성 신기능부전, 울혈성 심부전 환자에선 해당 약물의 사용시 주의가 필요하다. 또 이뇨제를 비롯해 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 비스테로이드성항염제(NSAIDs)를 투약 중인 환자도 포함된다. FDA는 "다파글리플로진과 카나글리플로진을 투약하기 전, 투약 중인 환자에서는 주기적으로 신기능을 평가해야 한다"면서 "급성신장손상이 발생한 환자에서는 즉각 투약을 중단하고 신장애를 우선 치료해야 할 것"이라고 강조했다. 한편 SGLT2 억제제 당뇨병약은 이외에도 드물게 골절과 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis) 발생 위험성이 언급된 바 있다. 작년 9월 FDA는 카나글리플로진에 골절 위험성을 경고조치 했다.

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자콜레스테롤 억제제인 스타틴을 복용할 때 특정 항생제를 함께 복용하면 부작용이 발생할 수 있다고 캐나다 온타리오대학 에이밋 게르그(Amit X. Garg) 교수가 Annals of Internal Medicine에 발표했다. 교수는 2003~2010년 항생제를 처방받은 65세 이상 노인을 대상으로 아지스로마이신(n=68,478), 클라리스로마이신(n=72,591), 에리스로마이신(n=3,267) 복용시 나타나는 반응을 분석했다. 그 결과, 아지스로마이신 복용자에 비해 클라리스로마이신이나 에리스로마이신 복용자에서 횡문근융해증으로 입원할 위험이 2.17배 높았으며, 급성신장손상 위험은 26% 높은 것으로 나타났다. 사망위험 역시 더 높았다. 게르그 교수는 "이번 연구는 대상자가 65세 이상 노인"이라며 "전체 연령으로 확대한다면 스타틴과 클라리스로마이신이나 에리스로마이신의 병용 위험률은 더 클 것"이라고 강조했다.

메디칼타임즈=메디칼트리뷴 기자플루오로퀴놀론(Fluoroquinolone)계 항생제를 사용하면 급성신장질환을 유발할 수 있다고 캐나다 로얄빅토리아병원 조셉 델라니(Joseph A.C. Delaney) 교수가 Canadian Medical Association Journal에 발표했다. 교수는 2001~2011년 IMS LifeLink Health Plan Claims에 등록된 40~85세 남성 12,651명의 의료기록을 분석했다. 총 1,292건의 신장질환이 발병했으며, 현재까지 플루오로퀴놀론계 항생제를 사용중인 남성에게서 급성신장손상 위험이 2.18배 더 높은 것으로 확인됐다. 또, 플루오로퀴놀론계 항생제와 레닌안지오텐신시스템(RAS)차단제 약물을 동시에 사용시에는 4.46배 높아지는 것으로 나타났다. 하지만 플루오로퀴놀론계 항생제를 과거에 사용했거나 최근까지 사용했어도 일단 중단한 상태라면 신장 손상의 연관성은 약한 것으로 나타났다. 하지만 아목시실린과 아지스로마이신 사용 남성에서는 이같은 위험은 높아지지 않았다. 델라니 교수는 "플루오로퀴놀론계 항생제는 호흡기 및 비뇨기 감염 치료에 널리 사용되고 있지만, 급성 신장질환 위험이 보고되고 있는 만큼 처방시 신중해야 한다"고 강조했다.